Решить проблему, возникшую в ходе лечения, и отстоять права на получение медицинских услуг пациенты теперь могут, не обивая пороги кабинетов главврачей и чиновников департамента здравоохранения. Владельцы полиса ОМС могут обратиться за помощью в службу страховых представителей.
Они — своего рода адвокаты между застрахованным и бюджетной системой здравоохранения.
Их обязанность — уладить конфликт между пациентом и больницей.
С начала только этого года служба страховых представителей оказала помощь 12 тысячам жителям Югры. Большая часть обращений — это устные вопросы, ответы на которые пациенты получили по телефону. Обратившиеся могут даже спросить совета о том, к какому врачу какого медучреждения им лучше обратиться с конкретной проблемой. Например, в случае с заболеваниями кожи, прием дерматолога кожно-венерологического диспансера в ряде случаев принесет больше пользы, чем прием в поликлинике по месту жительства. Да и попасть на него, как правило, значительно легче и быстрее.
Однако существуют проблемы, требующие вмешательства опытных специалистов с медицинским опытом работы и образованием. С начала года в службу поступило более 280 таких вопросов.
Директор сургутского отделения окружного филиала «АльфаСтрахование — ОМС» Анастасия Черняк рассказала корреспонденту портала siapress.ru о некоторых примерах деятельности специалистов: «Перед операцией в Сургуте пациентке Арине [имена изменены, прим.ред.] нужно было сделать компьютерную томографию брюшной аорты и нижних конечностей.
В поликлинике ей отказали в обследовании, мотивировав это тем, что аппарат сломан.
Застрахованная попросила направить ее в другую медицинскую организацию, но получила отказ и предложение пройти данное исследование на платной основе. Пациентка обратилась к страховому представителю, который созвонился с заместителем главного врача по качеству медицинской помощи и урегулировал вопрос. Женщина получила направление в другую медицинскую организацию и вовремя приехала на оперативное лечение» .
Также директор одной из основных страховых компаний отметила, что обратиться могут не только сами застрахованные, но и их представители. Так, с жалобой позвонила мама шестилетнего Саши . В поликлинике ребенку не оказывали должного лечения ОРВИ — его терапия не корректировалась, у ребенка отмечали ухудшение состояния. По данному случаю служба провела экспертизу качества медицинской помощи, и врач-эксперт выявил ненадлежащее выполнение диагностических и лечебных мероприятий.
По результатам исследования с учетом рекомендаций поликлиника обеспечила лечение. Ребенок выздоровел без осложнений.
Лариса с заболеванием поджелудочной железы проходила обследование и лечение в поликлинике по месту жительства. Она была своевременно направлена лечащим врачом поликлиники на консилиум, по результатам которого в госпитализации ей было отказано. Пациентка обратилась в страховую медицинскую организацию за помощью. Там ей дали рекомендации, и Ларисе назначили курс химиотерапии. Сейчас она проходит лечение.
Отметим, что служба страховых представителей появилась в России в 2016 году. Изначально в их компетенцию входили только простейшие консультации, вроде смены полиса ОМС. Но сейчас благодаря участию медиков-сотрудников служба может проверить качество оказанных или не оказанных услуг, а также назначения врача, в том числе лекарственные.
Кроме того, важная деталь — это время ожидания медицинских услуг, на которое жалуются многие. Все медучреждения, работающие в системе обязательного страхования, должны обеспечить пациенту прием у терапевта или врача общей практики в течение 24 часов с момента обращения. А неотложную помощь — в течение всего двух часов. Ожидание консультации у врача-специалиста не должно занимать более 14 дней. Результаты диагностических исследований, в свою очередь, готовятся максимально в течение 30 дней. Об этом рассказал нашему изданию директор сургутского филиала территориального фонда ОМС в Югре Давид Миньковский.
Справка: Система обязательного медицинского страхования в Югре представлена территориальным фондом и пятью филиалами в Сургуте, Нефтеюганске, Нижневартовске, Урае и Нягани, а также тремя лицензированными медицинскими страховыми организациями («АльфаСтрахование-ОМС» — бывшая «Югория-Мед», «РГС-Медицина» и «СОГАЗ-Мед»).
Со специалистами «АльфаСтрахование-ОМС» можно связаться по телефону: 8(800)555-10-01; «РГС-Медицина»: 8(800)100-81-02; «СОГАЗ-Мед»: 8(800)100-07-02.
Анастасия Якупова